環境・体制整備】
①利用定員が訓練指導室等スペースとの関係が適切であるか。
はい：4/どちらともいえない：０/いいえ：０

②職員の配置数は適切であるか。
はい：3/どちらともいえない：１/いいえ

③事業所の設備等について、バリアフリー化の配慮がなされているか。
はい：2/どちらともいえない：2/いいえ：０

【業務改善】
④業務改善を図るためのＰＤＣＡ（目標設定と振り返り）に、広く職員が参画しているか。
はい：2/どちらともいえない：２/いいえ：０

⑤保護者向け評価表を活用する等によりアンケート調査を実施して、保護者等の移行等を把握し、業務改善につなげているか。
はい：4/どちらともいえない：0/いいえ：０

⑥この自己評価の結果を、事業所の会報やホームページ等で公開しているか。
はい：4/どちらともいえない：０/いいえ：０

⑦第三者によるが部評価を行い、評価結果を業務改善につなげているか。
はい：３/どちらともいえない：１/いいえ：0

⑧職員の資質の向上を行うために、研修の機会を確保しているか。
はい：4/どちらともいえない：0/いいえ：０

【適切な支援の提供】
⑨アセスメントを適切に行い、子どもと保護者のニーズや課題を客観的に分析した上で、放課後等デイサービス計画を作成しているか。
はい：4/どちらともいえない：０/いいえ：０

⑩子どもの適応行動の状況を図るために、標準化されたアセスメントツールを使用しているか。
はい：4/どちらともいえない：０/いいえ：０

⑪活動プログラムの立案をチームで行っているか。
はい：4/どちらともいえない：０/いいえ：０

⑫活動プログラムが固定化しないように工夫しているか。
はい：4/どちらともいえない：０/いいえ：０

⑬平日、休日、長期休暇に応じて、課題をきめ細やかに設定して支援しているか。
はい：4/どちらともいえない：０/いいえ：０

⑭子どもの状況に応じて、個別活動と集団活動を適宜組み合わせて放課後等デイサービス計画を作成しているか。
はい：4/どちらともいえない：０/いいえ：0

⑮支援開始前には職員間で必ず打ち合わせをし、その日行われる支援の内容や役割分担について確認しているか。
はい：4/どちらともいえない：0/いいえ：０

⑯支援終了後には、職員間で必ず打ち合わせを施、その日行われた支援の振り返りを行い、気づいた点等を共有しているか。
はい：4/どちらともいえない：0/いいえ：０

⑰日々の支援に関して正しく記録をとることを徹底し、支援の検証・改善につなげているか。
はい：4/どちらともいえない：０/いいえ：０

⑱定期的にモニタリングを行い、放課後等デイサービス計画の見直しの必要性を判断しているか。
はい：4/どちらともいえない：０/いいえ：０

⑲ガイドラインの総則の基本活動を複数組み合わせて支援を行っているか。
はい：3/どちらともいえない：1/いいえ：０

【関係機関や保護者との連携】
⑳障害児相談支援事業所のサービス担当者会議にその子どもの状況に精通した最もふさわしいものが参画しているか。
はい：4/どちらともいえない：０/いいえ：０

㉑学校との情報共有（年間計画・行事予定等の交換、子どもの下校時刻の確認等）、連絡調整（送迎時の対応、トラブル発生時の連絡）を適切に行っているか。
はい：4/どちらともいえない：０/いいえ：０

㉒医療的ケアが必要な子どもを受け入れる場合は、子どもの主治医等と連絡体制を整えているか。
はい：3/どちらともいえない：1/いいえ：０

㉓就学前に利用していた保育所や幼稚園、認定こども園、児童発達支援事業所等との間で情報共有と相互理解に努めているか。
はい：3/どちらともいえない：１/いいえ：０

㉔学校を卒業し、放課後等デイサービス事業所から障害福祉サービス事業所等へ移行する場合、それまでの支援内容等の情報を提供する等しているか。
はい：3/どちらともいえない：1/いいえ：０

㉕児童発達支援センターや発達障害者支援センター等の専門機関と連携し、助言や研修を受けているか。
はい：4/どちらともいえない：0/いいえ：0

㉖放課後児童クラブや児童館との交流や、障がいのない子供と活動する機会があるか。
はい：3/どちらともいえない：1/いいえ：0

㉗（地域自立支援）協議会等へ積極的に参加しているか。
はい：２/どちらともいえない：2/いいえ：0

㉘日頃から子どもの状況を保護者と伝えあい、子どもの発達の状況や課題について共通理解を持っているか。
はい：3/どちらともいえない：1/いいえ：０

㉙保護者の対応力の向上を図る観点から、保護者に対してペアレント・トレーニング等の支援を行っているか。
はい：3/どちらともいえない：１/いいえ：0

【保護者への説明責任等】
㉚運営規程、支援の内容、利用者負担等について丁寧な説明を行っているか。
はい：4/どちらともいえない：０/いいえ：０

㉛保護者からの子育ての悩み等に対する相談に適切に応じ、必要な助言と支援を行っているか。
はい：4/どちらともいえない：０/いいえ：０

㉜父母の会の活動を支援したり、保護者会等を開催する等により、保護者同士の連携を支援しているか。
はい：4/どちらともいえない：0/いいえ：0

㉝子どもや保護者からの苦情について、対応の体制を整備するとともに、子どもや保護者に周知し、苦情があった場合に迅速かつ適切に対応しているか。
はい：4/どちらともいえない：０/いいえ：０

㉞定期的に会報等を発行し、活動概要や行事予定、連絡体制等の情報を子どもや保護者に対して発信しているか。
はい：4/どちらともいえない：０/いいえ：０

㉟個人情報に注意しているか。
はい：4/どちらともいえない：０/いいえ：０

㊱障がいのある子どもや保護者との意思の疎通や情報伝達のための配慮をしているか。
はい：4/どちらともいえない：０/いいえ：０

㊲事業所の行事に地域住民を招待する等地域に開かれた事業所運営を図っているか。
はい：3/どちらともいえない：1/いいえ：0

【非常時等の対応】
㊳緊急時対応マニュアル、防犯マニュアル、感染症対応マニュアルを策定し、職員や保護者に周知しているか。
はい：4/どちらともいえない：0/いいえ：０

㊴非常災害の発生に備え、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行っているか。
はい：4/どちらともいえない：０/いいえ：０

㊵虐待を防止するため、職員の研修機会を確保する等、適切な対応をしているか。
はい：4/どちらともいえない：０/いいえ：０

㊶どのような場合にやむを得ず身体拘束を行うかについて、組織的に決定し、子どもや保護者に事前に十分に説明し了解を得た上で、放課後等デイサービス計画に記載しているか。
はい：4/どちらともいえない：０/いいえ：０

㊷食物アレルギーのある子どもについて、医師の指示所に基づく対応がされているか。
はい：4/どちらともいえない：０/いいえ：０

㊸ヒヤリハット事例集を作成して事業所内で共有しているか。
はい：4/どちらともいえない：０/いいえ：０